13.- Displasia broncopjulmonar

Abril 2015

13.- Displasia broncopulmonar

• La displasia broncopulmonar ( DBP) corresponde a una falla respiratoria crónica, que persiste más allá del período neonatal.

• Está asociado a baja edad gestacional, bajo peso de nacimiento y a uso de ventilación mecánica.

• Se caracteriza por requerimientos de 02 prolongado y cambios radiológicos persistentes.

• La DBP es una causa importante de morbimortalidad en lactantes con antecedentes de prematuridad.

Incidencia

• La incidencia en Chile de DBP es variable en los distintos centros, pero en términos generales:

• 20- 35 % en < 1.500 grs

• 60 %        en < 1.000 grs

• Según cifras internacionales la incidencia varía según la definición.

Antecedentes

• Con el desarrollo de la VM en los 60 cambió la historia natural del SDR.

• Esto permitió la sobrevida de RN más graves y con menor edad gestacional.

• En 1967, Northway describe secuelas de VM e introduce el término DBP

  • Caracterizado por antecedentes de SOR severo, ventilación mecánica prolongada y altos requerimientos de oxígeno.

  • A la radiografía de tórax, destacan áreas de densidad aumentada (fibrosis) alternadas con áreas de hiperinsuflación.

  • El seguimiento, se caracterizaba por adultos con morbilidad pulmonar significativa y permanente.

• Posteriormente, Shennan en 1988, publica la definición clínica de DBP, que considera los requerimientos de 02 a las 36 semanas de EGC, esto último debido a que tiene mejor Valor Predictivo Positivo y mejor Sensibilidad para determinar alteración posterior de la función pulmonar.

• Varios estudios han demostrado que la DBP es Factor de Riesgo significativo para alteración del Neurodesarrollo.

• La definición fisiológica dada por el consenso del NIH está detallado en la tabla 1

• Esta definición fisiológica del NIH aumentó la incidencia del diagnóstico de DBP de 46 a 77% .

• La ventaja de clasificar en grados (leve, moderado, severo) es porque se han correlacionado con alteraciones a largo plazo.

Presentación clínica de DBP

1.- DBP Clásica:

• Se caracteriza por RN más grandes, que evolucionan con SDR severo, sin uso de Corticoide Prenatal, uso de VM aqresiva, insuficiencia respiratoria severa, hipertensión pulmonar y corazón pulmonar.

2.-  Nueva DBP:

• Corresponde a RN más inmaduros, que evolucionan con SDR más leve inicialmente, han recibido corticoides prenatal y surfactante.

• Uso de ventilación mecánica poco agresiva.

• Evoluciona generalmente con insuficiencia respiratoria leve a moderada.

Patología de la DBP:

•  Displasia Clásica se caracteriza por:

  • Enfisema

  • Atelectasias

  • Metaplasia epitelio

  • Fibrosis intersticial

  • Hiperplasia del músculo liso

  • Hipertrofia VD

• Nueva Displasia se caracteriza por:

  • Mínimas lesiones

  • Escasa fibrosis

  • Disminución de la alveolarización

    • La disminución de la alveolización puede ser secundaria a inflamación por infección o DAP principalmente.

    • Otros factores son, toxicidad por oxígeno, hipoxia, cursos repetidos de corticoide prenatal, deficiencia nutricional de vitamina A.

Pronóstico a largo plazo:

• La Displasia Clásica está asociada a una alta mortalidad.

  • Se acompaña de una severa y persistente falla respiratoria y corazón pulmonar.

  • En la etapa de adulto presentan alteraciones permanentes de la función pulmonar.

• La Nueva Displasia se acompaña de una baja Mortalidad, leve a a moderada falla respiratoria.

  • Leve disfunción pulmonar después del primer año de vida.

Factores predisponentes de DBP

• Prematurez

• Infecciones: destaca  corioamnionitis, la cual se acompaña de activación de PMN, con elevación de mediadores inflamatorios (IL-6, IL-8, IL-1 B, FNT- alfa).

• La combinación de infección y ventilación mecánica parece ser la combinación más dañina en el pulmón del RN prematuro.

• Ductus:

  • Causa edema intersticial con disminución de la distensibilidad pulmonar.

  • El mayor flujo pulmonar puede iniciar la cascada inflamatoria.

  • El ductus tardío está asociado la mayor parte de las veces a infección intrahospitalaria.

  • Cuando el ductus es sintomático, esto aumenta 7 veces la DBP.

• Oxígenotoxicidad: destaca el uso inadecuado de 02. Las saturaciones de 02 elevadas las primeras semanas de vida aumentan el riesgo de DBP.

• Ventilación mecánica

• Deficiencias nutricionales: La vitamina A cumple un rol importante en la diferenciación e integridad de células epiteliales de la vía aérea.

• Existe similaridad entre el daño epitelial visto en DBP y en deficiencia de vitamina A .

Manejo de la DBP

• Medidas de prevención

• Medidas coadyuvantes

Prevención de DBP

• Evitar el parto prematuro

• El surfactante no ha logrado reducir r la incidencia, porque aumentó la sobrevida de los prematuros extremos.

• Manejo ventilatorio adecuado:

  • Se debe evitar Intubar si es posible

  • Uso precoz de CPAP

  • Considerar ventilación nasal

  • Uso de ventilación mecánica poco agresiva (gentil)

  • La ventilación debe ser sincronizada

  • Manejo de gases con el concepto de hipercapnia permisiva ( pC02 45-55 mm Hg, máximo 60 mm Hg).

  • Usar volúmenes corrientes adecuados, según momento del SDR y peso del recién nacido. ( ver detalles en guía de Modo por Objetivo de Volumen).

  • El uso de SIMV + PSV, es una alternativa de manejo recomendada en pacientes en vías de DBP.

  • Fi02 según EG, en prematuros saturación de 02 entre 90-95%, en RNT una saturación de 02 entre 92-95%.

• Tratamiento precoz y agresivo de infecciones

• Tratamiento adecuado de ductus

• Nutrición adecuada

  • Dado por entera! y alpar Precoz (ver detalles en guías correspondientes)

  • Precaución con volúmenes.

  • Idealmente no exceder 150 ml /k los primeros 15 días de vida.

  • Uso de vitamina A:

    • Ha logrado una reducción de un 7 % de DBP como un factor aislado, considerando que es una patología multifactorial.

    • La vitamina A  cumple un rol importante en la diferenciación e integridad de las células epiteliales en la vía aérea.

• Uso de cafeína precoz, los primeros días de vida en RN prematuros de muy bajo peso de nacimiento que requieran algún tipo de apoyo ventilatorio (invasivo o no invasivo).  

• Corticoides postnatales:

  • Reducen la incidencia de DBP, pero tienen un Alto Riesgo de daño Neurológico severo.

  • Por tal motivo su uso es restringido y excepcional .

  • Se recomienda si se decide utilizar algún protocolo en pacientes con severo compromiso pulmonar el uso después de los 15 días de vida con una terapia de duración máxima de 7 días.

  • Es importante contar con e! consentimiento de los padres.

Medidas coadyuvantes en RN que cursan con DBP:

• Ventilación mecánica gentil

• Uso de diuréticos

1.-  Rol de la ventilación gentil:

• Modos asociados a volumen garantizado ( ver detalles en guía correspondiente).

  • Permiten weaning más rápido

  • Permiten menor trabajo respiratorio

  • Reducen la injuria pulmonar, pero no cambian el curso de la DBP

  • No recomendable usar VC menor a 4 ml/k porque esto aumenta el trabajo respiratorio, aumenta la cascada inflamatoria.

    • Se recomienda usar en fase aguda entre 4.5 - 5 ml/k.

    • En pacientes en etapa crónica o en vías de DBP, se recomienda 6 -7 ml/k.

    • Hay casos excepcionales de RN displásicos severos que requieren VC 10-12 ml/kg.  Esto se debe a un aumento del espacio muerto y crecimiento de la vía aérea.

• Modo SIMV + PSV

  • Disminuye el trabajo respiratorio

  • Es bien tolerado en RNMBPN

  • Permite Weaning más rápido

  • Utilizar SIMV + PS ≥  6  cm de H20 idealmente

  • Puede ser utilizado, en caso de RN con DBP en el que al ser manejado con objetivo de volumen las presiones de trabajo exceden los límites recomendados. ( ver guía clínica Ventilación por objetivo de volumen y uso de SIMV + PSV)

2.- Uso de diuréticos

• Efectos beneficiosos de los diuréticos

  • Los diuréticos poseen propiedades antiinflamatorias

  • Liberan prostaglandinas broncodilatadoras

  • Tienen efectos anticolinérgicos

  • Reducen el edema pulmonar

  • Mejoran la mecánica pulmonar

  • Reducen la resistencia de la vía aérea

• Efectos adversos de los diuréticos

  • Hipokalemia

  • Hiponatremia

  • Alcalosis metabólica

  • Hipercalciuria

  • Nefrocalcinosis

• Los diuréticos, podrían utilizarse en RN prematuros en vías de DBP con más de 3 semanas de vida, con precaución, evaluando si el RN con DBP es sensible al uso de Diuréticos.

• De ese modo se programa usar furosemida máximo por 3 días, en dosis de 1 mg / k /dosis cada 24 horas.

• Con respuesta positiva, se puede usar diuréticos orales, combinando espironolactona + hidroclorotiazida.

  • Espironolactona:  1 mg / k / dosis cada 12 horas

  • Hidroclorotiazida: 1 mg / k / dosis cada 12 horas

• Podría usarse en forma prolongada en RN respondedor, entre 1- 4 semanas.

• Evaluar cada caso, máximo uso 4 semanas debido a los efectos secundarios y por falta de evidencia para evaluar su uso prolongado.

• No cambian el curso de la DBP, pero permiten un weaning más rápido.

3.- Broncodilatadores:

• Usar para manejo de SBO

• No cambian el curso de DBP

• Tratamiento de prueba con salbutamol

• Uso de Bromuro de ipratropio ( atrovent) es preferible, en caso de presentar asociado alqún grado de malacia de la vía aérea.

• Indicación de corticoide inhalatorio según manejo de SBO prolongado:

  • Flixotide inicio con dosis baja ( 50 mcg cada 12 horas)

Nuevas terapias

• El uso de azitromicina precoz ( los primeros días de vida en prematuros sometidos a ventilación mecánica, como prevención de DBP, debido a sus efectos antinflamatorios) ha demostrado en pequeños estudios diferencias significativas en:

  • Reducción en días de VM

  • Reducción del uso de corticoides postnatales

  • Menores tiempos de estadía en el hospital

• Sin efectos adversos descritos en escasa literatura

• Eventual uso según resultados de la literatura en base a evidencia.

Complicaciones asociadas a DBP

• Hay 2 complicaciones asociadas a DBP que es importante destacar:

  • SBO prolonqado

  • Laringotraqueobroncomalacia (L TBM)